聊聊：医保改革对于企业员工健康福利的潜在影响

知识力量

潜在影响一：短期内对门急诊商保理赔影响有限
随着医保改革，未来门急诊商保理赔下降趋势可期。但由于门诊纳入统筹分步实施、目前一线城市已有门诊统筹等因素，对于慢性病、特定疾病人员占比有限、员工主要分布在一线城市的雇主，预计短期内直接由医保方案变化带来的商保理赔下降降幅相对有限。具体情况需密切关注并结合实际理赔数据进行分析。
潜在影响二：雇主可利用对商保成本的释放，探索多元健康福利保障形式
对于个人账户使用范围变化涉及的合理健康费用，如疫苗、健身等，雇主可在商保成本释放之余，优化公司福利方案配置，引入“弹性福利”，对健康福利投入进行相应的结构性调整。另外，部分省市试点的医保个人账户余额购买商业健康保险，由于个税优惠、性价比高，深受员工好评。但此次未能列入征求意见范围，未来能否继续实施存在一定变数。提供其他员工自购保险福利作为替代很有必要。
潜在影响三：医疗理赔管控将加强
国内商业保险公司对于欺诈骗保案例，存在取证困难、调查时间长等问题。门诊纳入统筹后，通过国家层面集中采购议价、药品目录更新、付费方式优化、数据打通、信用惩戒建立等顶层设计，理赔管控的力度将进一步加强。另外，对于尚无门诊统筹的城市，为获得更多统筹支付，非必要住院情况突出；全国提供门诊统筹后，预计发生率将减少。
潜在影响四：关注变化，员工沟通需谨慎
上述政策还在意见征求阶段，尚未正式实施。如有员工误解，在尚未开放个人账户亲属使用的城市为家属购买药品等，仍构成违规，并可能对未来购买、使用商业保险带来不利影响。
另外，国家层面现阶段的医保改革方案整合，仅限于对医保个人账户使用范围进行统一，具体额度、操作规则等仍可能存在地区差异。因此，医保相关福利沟通的复杂度仍较高，需保持谨慎。
随着医保改革的深入，企业健康福利的提供必将迎来更多积极变化。持续关注政策动向，在企业整体报酬战略、健康雇主价值导向的引领下不断调整优化企业健康福利提供，才能实现“人安康，业兴旺”的正向循环。